青松康护王燕妮:2050年人均GDP25%花在长期照护?该提前打算了!

发表时间:2021-12-07 09:44作者:王燕妮

一、谁来照护?


小花是帮助即将离开医院的患者安排院外康复护理服务的资深管家,她的办公桌上总有很多帮助减压的妙物:萌得一塌糊涂的小熊,可随意揉捏的仿真包子……问小花她最需要用到这些减压玩具的是什么时候,她不提那些时间紧任务重的项目,而会说起最让她揪心但又无奈的故事。


A爷爷家保姆目前还没有安排好,找了合作的公司、前后安排了五位,第一位上工当天家中有突发事件无法上门;第二位试用了一天不满意;第三位面试通过了、但家属在沟通完具体工作后要求换人;第四位试用期间每次上卫生间都超过一小时;第五位保姆候选人在面试以后表示这家的家属不好沟通,拒绝上门……

尽管A爷爷的家属最早打通小花的电话是因为住院时听说了这家提供专业康复护理的机构,但在实际联系的时候还是坚决要求先解决找住家保姆的需求,认为专业服务都无法立刻让他们得到解脱,只能以后再说。

小花和她所在的机构似乎选错了方向——市场对保姆、护工需求更旺,为什么不做?

来自家政服务航母级平台的静姐说:“都说老年护理需求很大,可是在我们所有的服务里,照顾失能半失能老人的价格是最低的,而且成单率也极低。尽管如此,绝大部分家庭对老年护理人员的能力要求却超出了对其他家政服务的水平。一份付出难以得到合理回报、还需要强大的抗压能力和体力的工作,很难吸引和留住大量的从业者,到底该怎么做?”



二、前言


根据第七次全国人口普查数据,我国60岁及以上人口2.64亿,占总人口比例为18.70%(其中,65岁及以上人口为1.91亿,占总人口13.50%)。与2010年相比,60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点。随着人口老龄化国情教育的普及和老龄事业、老龄产业的发展,“抚养比”、“未富/未备先老”、“9073”、“长期照护/长期护理”等相关词汇也越来越多的出现在各种政策文件、新闻报道、行业分析、人们的日常对话中。


2019年7月15日,国务院正式发布了《关于实施健康中国行动的意见》和《关于印发健康中国行动组织实施和考核方案的通知》,成立了健康中国行动推进委员会,并同时发布了《健康中国行动(2019-2030年)》,把《意见》中的15项行动进行细化。根据这些国家政策和行动解读,我国将通过普及健康知识、参与健康行动、提供健康服务、延长健康寿命等基本路径,全方位干预健康的影响因素、关口前移,尽可能预防、减少疾病和失能,以较低成本取得较高健康绩效,落实健康中国战略。

2019年11月,中共中央、国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》(《规划》),按照近期(到2022年)、中期(到2035年)及远期(到2050年)划分,为我国积极应对人口老龄化提供了一份战略性、综合性、指导性文件。其中部署的五个工作之一,就是“打造高质量的为老服务和产品供给体系”。《规划》中特别提到,要积极推进健康中国建设,建立完善综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系,包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护。




过去五年里我国所试点的“长期护理保险制度”,被认为解决了失能人员生活照料和护理问题,减轻了家庭负担,发展壮大了一批长期护理服务机构,还在一定程度上帮助综合医院缓解了床位紧张的压力。根据国家医保局数据,目前49个长期护理保险制度试点城市参保人数达1.34亿人,累计享受待遇人数为152万人。试点基金每年收入和支出均超过200亿元。

在对当前长期护理保险制度试点和扩大试点热情高涨的同时,我们也无法回避一个问题,那就是:一些比我国更早进入老龄社会的发达国家正在小心翼翼尝试绕开的长期照护支付无底洞,我们是否有破解之法?


而就在2021年11月22日的国家卫生健康委办公厅《关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知》和2021年11月24日的《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》(《意见》)先后发布,一时间在各类媒体刷屏,引发了新的热议。关于后者特别值得关注的提法,包括“挖掘老龄社会潜能,激发老龄社会活力”,和“凸显健康老龄化概念”。

如果说“老”这个字的刻板印象常常是和“迟缓”、“灰色”、“弱势”有关,人们对于“衰老”难免存有恐惧和担忧,那么随着《意见》逐步得到解读和落实,“健康老龄化”无疑将为打破这种陈旧观念、共建共享长寿社会带来积极希望的方向。



三、长期照护支付无底洞效应?


按当前情况测算,2030年我国失能老年人照护负担将达到万亿元规模,到2050年超过5万亿元人民币,相当于失能人员每年人均1万美元的照护费用。要知道2050年中国的人均GDP预测也就4~5万美元,按这个计算岂不是有20~25%都要花在长期照护上?


与资金压力相比,劳动力缺口比开篇时提到的故事更加不容乐观。即便我们假设国家和社会能够承担这种纯消费、不生产的经济压力,要用这样的模式发展长期照护服务队伍,照顾将近一亿失能老人所需要的数千万护理人员,又要从哪里来呢?就算能找到大量愿意长期从事这一工作的人,这么多人牺牲的生活质量和他们本来可能在其他领域其他岗位上创造的价值,又有谁来弥补?


长期照护的资金和劳动力缺口是老龄化过程中最难解的难题,其根源是被动治疗和护理的传统理念,是以功能代偿为主的护理方式,以及目标缺失或模糊的护理计划。这是年轻社会普遍存在的被动健康观不适应老龄社会积极主动健康的要求所导致的。


以美国为例,在所有发达国家中,美国医疗卫生花费占GPD的比重远超其他国家,但美国人“买到”的健康结局是不是同样优越呢?美国国民健康方面的指标并没有优于、甚至落后于其他发达国家,人均预期健康寿命和预期寿命之间相差12.4岁。尽管一些规模较大的保险公司早在1975年就发行了第一代长期护理商业保险产品,并采取市场化运作模式不断尝试改进,但面对保险和服务体系发展碎片化的现状,已经不堪医疗重负的民众很难再选择增加额外的保险费,美国的商业性长期护理保险并没有得到计划中的发展。由政府托底的特殊人群中,65岁以上的老年人主要靠老年医疗照护保险(Medicare)和针对贫困人群的医疗救助计划(Medicaid)解决医疗保健费用。随着人口老龄化程度不断加深和整个医疗保健体系的发展,美国也从被动报销老年人诊疗和住院费用转向通过支付机制引导服务创新。比较突出的例子包括老年人综合护理项目(PACE),通过对社区中高龄、衰弱、同时患有多种慢性疾病的老年人群进行多学科主动管理、整合型照护干预,尽可能减少老年人急性医疗问题的发生,推迟其进入长期护理阶段的时间。


日本比中国早三十年进入老龄社会,而且跑步进入了深度老龄化阶段。关于人口老龄化高速进展的过程中会面临的各种新问题、新挑战,日本积累了大量独特的经验。2000年,日本政府启动了“健康日本21”这一面向二十一世纪的第三次国民健康促进运动,将提高生命质量,延长健康寿命作为目的,明确了老年人健康教育和健康促进的战略目标。同年开始的日本介护保险制度正是在这个战略背景下实施的。表面上看来,这一制度是为越来越多需要长期护理的中老年人的服务需求得到满足进行制度安排,其带来的财政负担和服务提供压力只会日益加重。而如果深入了解介护保险的服务设计、支付机制和二十年来的发展,就会发现其原则与“健康日本21”高度一致,那就是借助“未病”(ME-BYO)这样的模式,尽早识别健康危险因素,通过改善日常生活习惯来降低慢性疾病的发病率和死亡率,消除、减少或延缓失能失智的发生,提高生命质量,延长健康寿命。如何避免落入长期照护的支付无底洞,通过健康促进等手段来减少需求进而实现控费,将是日本政府的长期关注重点。



表1:部分代表性国家老龄化与健康相关指标对比


从比我国更早进入老龄社会的国家经验来看,长期照护支付问题的解决并没有“主流”或者“普遍”模式,更没有标准答案。如果能及早认识到“老龄化≠衰弱化”、“长期照护≠失能护理”,按照国家最新发布的《意见》进行主动健康、积极赋能的医养整合型长期照护体系搭建,我们完全有希望让“支付无底洞”变成刻舟求剑的伪命题。


四、破解长期照护支付无底洞效应的中国方案


我们面临一个历史的机遇。如果能创建一个积极、健康老龄化的中国样板,不仅是中国老百姓之幸,也将为世界提供一个破解长期照护支付无底洞效应的新思路。在我看来,这个思路需要包含理念、体系、方法这三个层面。


(1)中国自古就有“上医治未病”的理念(顺便八卦一下,日本人备受推崇的ME-BYO健康老龄化“新”模式,汉字就是“未病”),我们需要转变对健康的认知和观念谱系。人类对健康的认知并非一成不变。随着人类从年轻社会(短寿时代)进入老龄社会(长寿时代),主要死亡原因从战争、瘟疫、传染病、急性病转为慢性疾病,医疗保健的重心也随之转移。19世纪的医学力求解决不适症状,20世纪开始定义和研究具体疾病的诊疗,到了21世纪,以全人(holistic)、全周期(life-course)、全人群(population)的“健康”为导向,我们对于健康的认识在不断发展。


为了改变年轻社会长期普遍存在的被动健康观及其不适应老龄社会所导致的悲观和焦虑,我国健康政策需要前瞻性的为人口主动健康发展趋势提前做出布局,包括:建立精神、社会、身体三个维度的整体健康指标体系和综合功能干预系统,强调精神在健康行为中的引领作用和个体积极持续的主观能动性所担负的健康主体责任,关切全生命周期的生活质量与医疗服务的价值导向,重点投入发展与全人群健康促进、疾病及失能失智预防有关的健康事业和模式。


(2)借近年来大火概念“健康的社会决定因素(social determinants of health, SDOH)”,我们可以提倡建立“全要素健康社会体系”。越来越多国家的现状和研究证据表明,影响健康的决定因素中,医疗只占到8%-20%,其他绝大部分是包含社会经济因素、环境和行为等在内的社会决定因素。构建优质高效的健康社会体系,应该全盘考虑所有可以通过政策引导来影响的抓手,特别是投入产出效益更高的要素。医疗保健的支付体系,需要摆脱当前绝大部分国家将90%以上经费投入到以治疗为主的已有医疗服务的被动报销现状,而应作为优化资源配置的风向标,构建一个包含医疗技术进步、健康干预模式改进、健康相关产品服务质量提高、组织结构升级等全要素在内,涉及优生优育、生活方式、健康行为、宜居环境、医康护养等全方位的,综合改善人群健康水平的社会体系。


(3)从实现上述理念、建立全要素健康社会体系的角度,我们的应对方法应该从被动承受照护负担到主动降低照护依赖。经济更发达、比我国更早进入老龄社会的国家普遍推崇居家护理、家庭照护模式,将机构床位留给最迫切需要机构护理的高龄、重度失能失智人群。我国的健康政策也需要充分认识到养老机构床位“忙闲不均”、过半空置、造成了大量资源浪费的现状,及时调整,鼓励以重建和维护个体自我健康照顾能力为目标的居家照护体系建设。而对于传统意义上认为需要长时间、高消耗的照护服务资源投入的群体,不能延续年轻社会阶段消极解决照护负担的思路,避免因为无法承受的照护资金需求和无法解决的劳动力缺口而陷入被动。应该更加积极的通过健康促进和整合照护,预防、减少或推迟风险人群进入失能失智阶段的比例和时间,降低照护依赖,提高生活质量,达到控制费用和增加满意度的双重效果。



2021年至2030年是联合国和世界卫生组织确立的“健康老龄化行动十年”。刚刚发布的世卫组织文件《整合连续的长期照护》(Framework for countries to achieve an integrated continuum of long-term care)也是未来十年服务体系建设的重要指导框架。考虑到人口快速老龄化和随之而来的以慢性非传染性疾病为主的疾病谱变化,为了尽可能保障全人群在整个生命历程中的生活质量,有必要基于功能康复护理原则和整合照护模式,不断完善以人为中心、价值为导向的主动健康服务体系。我国率先完成的医养整合照护(ICOPE)第一阶段试点,初步实现了这方面的系统和工具本地化,有助于下一阶段的证据积累,为我们在这个关键的十年里破解难题提供抓手。


参考文献:


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[9] 朱大伟, 于保荣. 基于蒙特卡洛模拟的我国老年人长期照护需求测算[J]. 山东大学学报(医学版), 2019.

[10]    世界卫生组织. 世界医疗卫生报告. 2000年-2021年. https://www.who.int/news/item/07-02-2000-world-health-organization-assesses-the-world's-health-systems   https://www.who.int/data/stories/world-health-statistics-2021-a-visual-summary

[11]    世界银行. 2020年世界发展指标数据库. https://data.worldbank.org/


文章笔者:王燕妮,青松康复护理集团/青松健康科技创始人CEO,世界卫生组织健康老龄化工作组专家,世界经济论坛全球未来理事会成员、全球青年领袖,中国老年学和老年医学学会常务理事,对外经济贸易大学经济学学士,INSEAD MBA,清华大学-约翰·霍普金斯大学医疗卫生管理博士研究生(DrPH Candidate),阿斯彭学会中国研究员,中法青年领袖。


文章来源于水木巴村,作者王燕妮。

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